L’ablazione endometriale è una metodica chirurgica utile in caso di eccessivo ed anomalo sanguinamento uterino (non dovuto a cancro) e consiste nella distruzione dell’endometrio, il tessuto che riveste all’interno l’utero.
L’obiettivo principale pertanto dell'ablazione è la riduzione della quantità e della durata del flusso mestruale (IPOMENORREA quantificabile nel 75-80% dei trattamenti), fino ad una sua eventuale possibile scomparsa (AMENORREA (20-25%).

Ovviamente l'ablazione endometriale si propone di eliminare il problema delle mestruazioni abbondanti. Questo obiettivo si ritiene raggiunto con l'ottenimento di situazioni diverse:

• Assenza di mestruazioni (AMENORREA 20-25%)
• Mestruazioni scarse (IPOMENORREA) o normali (75-80%)

Le cause della Menorragia (heavy menstrual bleeding) ed Ipermenorrea sono molto spesso

• ORGANICHE (polipi, miomi, neoplasie, aborti od infezioni)
• FUNZIONALI (coagulopatie, ipotiroidismo, cirrosi, alterazioni dell'asse ipofisi-ovaio). La maggior parte delle manifestazioni emorragiche abbondanti è di natura funzionale (85%)
• IATROGENE (da assunzione di steroidi, alcuni farmaci, e da applicazione di IUD).

La menorragia (heavy menstrual bleeding) può avere notevole impatto sulla qualità di vita della donna e la sua gestione dipende dal vissuto individuale.
Sia le terapie mediche che chirurgiche possono offrire soluzioni al problema dell'eccessivo ed anomalo sanguinamento.

La TERAPIA MEDICA non consente la maggior parte delle volte cicli di cura molto lunghi, sia per i numerosi effetti indesiderati che spesso accompagnano i farmaci, sia perchè è subordinata alle condizioni generali della donna che, trovandosi molte volte in una fascia di età in cui sono presenti malattie dismetaboliche o cardiovascolari, è costretta ad un uso limitato del farmaco, o presenta chiare controindicazioni al suo impiego che ne rendono impossibile l'assunzione. Inoltre in molti studi la terapia medica orale è risultata meno efficace rispetto a quella chirurgica.

La TERAPIA CHIRURGICA (ISTERECTOMIA) con i suoi rischi, costi e complicanze pone il problema della validità della chirurgia demolitrice, considerando anche che nel 20% degli stessi interventi si evidenzia un “reperto istologico normale”
L'opzione terapeutica dell'ablazione consente di conservare l'utero, offrendo risultati ugualmente efficaci, con rischi assolutamente minori, e con costi decisamente inferiori sia dal punto di vista dei costi sanitari, ma soprattutto dal punto di vista della paziente, con ricovero diurno in day Surgery ed immediato ritorno al proprio domicilio, migliorando la qualità della vita.

L'indicazione principale ad effettuare l'ablazione endometriale è la presenza di mestruazioni molto abbondanti, non controllabili in maniera duratura dalla terapia farmacologica.
E' preferibile pensare all’ablazione endometriale se la donna ha più di 40 anni: in genere i risultati sono migliori quanto più la donna è vicina alla menopausa, in quanto non c'è il tempo che l'endometrio si riformi a partire dalle parti più profonde delle ghiandole endometriali, non asportate con l'ablazione isteroscopica o non raggiunte dal calore se si impiega l’ablazione con il palloncino. Tuttavia l’ablazione può essere effettuata a donne di età inferiore, se la coppia non desidera più gravidanze.

L'ablazione endometriale può essere quindi considerata quando:
- il sanguinamento ha notevole impatto sulla qualità di vita
- la donna non desidera più gravidanze
- l'utero è normale o vi è la presenza di fibromi di piccole dimensioni

Sono da considerarsi pertanto come INDICAZIONI ASSOLUTE
1) A.U.B. (sanguinamenti uterini anomali in perimenopausa e menopausa resistenti a terapia medica
2) iperplasie endometriali a basso rischio recidivanti
3) controindicazioni alla terapia medica

Sono considerate invece INDICAZIONI RELATIVE
1) A.U.B.(sanguinamenti uterini anomali) per la presenza di miomi sottomucosi o polipi (previa rimozione degli stessi)
2) Pazienti in terapia con tamoxifene per cancro mammario con patologie endouterine indotte (polipi, iperplasie, sinechie ecc..ecc..)
3) A.U.B. in pazienti che effettuano H.R.T. (terapia ormonale sostitutiva in menopausa) o che sono in terapia per k.mammario

Prima di procedere all'ablazione endometriale, è importante effettuare una diagnosi precisa con una serie di test, per cui vengono richiesti:

• Biopsia dell’endometrio (che escluda il tumore)

• Pap-test

• Ecografia transvaginale o un’isteroscopia che analizzi bene l’interno dell’utero per scartare l’ipotesi di polipi uterini o fibromi (che pure possono essere causa di un forte sanguinamento e che si possono risolvere sicuramente in modo più semplice dell’ablazione endometriale)

• Test di gravidanza.
per escludere la presenza di quelle patologie che porterebbero a scegliere altre opzioni terapeutiche.

Prima dell’intervento vanno comunque rimossi i dispositivi anticoncezionali uterini e nelle giovani donne in premenopausa è consigliata una terapia ormonale nelle settimane precedenti con lo scopo di ridurre al minimo l’endometrio, cioè renderlo più sottile: sembra essere questa condizione una prerogativa importante della riuscita dell’ablazione.
Infatti anche noi da anni eseguiamo una resettoscopia preliminare al fine di ridurre l'altezza dell'endometrio e favorire così una ablazione ottimale.

In letteratura sono descritti alcuni rischi e complicanze di questa procedura (anche se molto rare), come

• La perforazione involontaria della parete uterina
• Danni alla cervice da ipertermia
• Emorragie
• Infezioni
• Complicanze anestesiologiche
• Sinechie ed ematometra

Un rischio è anche quello di un’infertilità futura (anche se non certa).
L’endometrio può inoltre riformarsi e quindi dar vita nuovamente ad eccessivo sanguinamento non altrimenti curabile

Le controindicazioni più importanti prevedono di non eseguire questa procedura nelle donne incinte, che vogliono avere un bambino in futuro, o in caso di infezione dei genitali in corso. L’ablazione endometriale è altresì sconsigliata nelle donne che hanno forti dolori mestruali dopo la menopausa o che hanno partorito da poco. Non è inoltre un trattamento di prima linea, ma si effettua solo quando le terapie mediche ed ormonali (farmaci) si sono dimostrate inefficaci nel tenere sotto controllo l’emorragia.
In pratica non è consigliabile l’ablazione endometriale se c'è una patologia tumorale uterina, o in caso di:
• utero di grosso volume
• eccessivo ispessimento dell'endometrio
che rappresentano indicazione al trattamento chirurgico demolitivo (isterectomia).

Esistono varie tipologie di ablazione endometriale

A. ABLAZIONE TERMICA CON PALLONCINO
Si effettua con un catetere che, alla sua estremità, ha un palloncino di lattice. Una volta introdotto il catetere in cavità uterina si distende il palloncino con soluzione glucosata o glicina, e si innalza la temperatura della soluzione fino a 90 gradi. Si determinerà cosi la necrosi dell'endometrio per uno spessore di 4 mm.

B. IDROTERMOABLAZIONE
Approvata dalla FDA nel 2001, consiste nella circolazione di acqua riscaldata a 90° gradi per 10 minuti all'interno dell'utero. Si effettua sotto controllo isteroscopico.

C. CRIOABLAZIONE
Approvata dalla FDA nel 2001, consiste nell'applicazione di un device alla cui punta arriva un riscaldamento di 120° gradi. Richiede 2 cicli di trattamento, di 4-6 minuti ciascuno. Può trattare cavita' uterine con irregolarità. E' una procedura sicura ed efficace nel trattamento del sanguinamento uterino disfunzionale. I suoi vantaggi comprendono la facilità tecnica delle prestazioni, vista diretta ecografica della profondità di ablazione, poco anestetico, e di evitare potenziali complicazioni legate ai mezzi di distensione.

D. ABLAZIONE A RADIOFREQUENZA BIPOLARE

E. ABLAZIONE A MICROONDE

F. ABLAZIONE RESETTOSCOPICA
Si effettua sotto controllo isteroscopico, distendendo la cavità dell'utero con un liquido. La distensione ottenuta permette di vedere bene le pareti interne dell'utero. Quindi con un apposito strumento che si introduce in utero attraverso la vagina (resettoscopio) si reseca la mucosa che riveste come una fodera la cavità uterina (endometrio).
Anche se l’incidenza riportata è comunque molto bassa (e varia dall’1% al 4%), questo tipo di ablazione è gravata da importanti complicazioni, che includono la perforazione uterina, l’emorragia, il rischio di lesione intestinale ed il sovraccarico di liquido utilizzato per la distensione uterina, essendo strettamente correlata all’esperienza dell’operatore.

Naturalmente non esiste la certezza assoluta della guarigione (cosa peraltro comune alla maggior parte degli interventi e a tutta la medicina in generale), ma mediamente l’intervento ha una efficacia del 90 %.

Uno dei possibili risultati del trattamento (assenza di mestruazioni) non deve essere vissuto con angoscia e frustrazione dalle donne che non avevano compreso bene la possibilità di insorgenza di amenorrea (che avviene in circa il 25% dei casi). Infatti l'assenza di mestruazione non significa che sia iniziata la menopausa. L'attività ovarica infatti continua come prima dell'intervento, e solo con la cessazione della funzionalità ovarica inizia la menopausa.
Inoltre dopo l'ablazione non sarà più possibile avere gravidanze. Aver eliminato o bruciato l'endometrio non consente più ad un eventuale embrione di annidarsi in cavità uterina. Ciononostante non esiste totale sicurezza contraccettiva dell’intervento di ablazione, in quanto piccole parti di endometrio potrebbero rimanere oppure riformarsi a distanza di tempo, consentendo l'annidamento dell'embrione.